افراد تحت تکفل در تامین اجتماعی | همه‌ی شرایط موجود در تکفل
موضوع «افراد تحت تکفل در تامین اجتماعی» برای بسیاری از کسانی که بیمه هستند یا قصد دارند اعضای خانواده خود را در زیرمجموعه بیمه قرار دهند، اهمیت زیادی دارد. این گروه می‌خواهند بدانند چه کسانی قابلیت پوشش داشتن در بیمه را دارند، چه مدارکی نیاز است، چه مراحلی باید طی شود و در مجموع چگونه میتوان عزیزان را زیر چتر حمایتی بیمه تامین اجتماعی قرار داد.
در این متن، سعی شده است این پرسش‌ها به زبانی ساده بررسی شود تا مخاطبان، تصویری شفاف از قوانین و روش‌های مربوط پیدا کنند.
تکفل به چه معنا است؟
واژه تکفل به معنای زیر سرپرستی‌گرفتن دیگران است، یعنی فردی مسئول گذران زندگی افرادی دیگر می‌شود. این موضوع در قوانین بیمه‌ای نیز مطرح است. شخصی که هزینه‌های زندگی دیگران را برعهده می‌گیرد، از دید حقوقی فرد «متکفل» شناخته می‌شود.
متکفل میتواند مجرد باشد یا همسر و فرزند داشته باشد. مهم این است که آن شخص خرج و مخارج افرادی را می‌پردازد و در نتیجه، از برخی مزایای قانونی نیز بهره‌مند می‌شود. وقتی می‌گوییم افرادی تحت تکفل شخصی هستند، یعنی آن شخص هم پشتیبان مالی آنهاست و هم میتواند مسیر استفاده از مزایای مشخص قانونی را برایشان مهیا کند.
🔹 بیشتر بخوانید: قانون بازخرید در بیمه تامین اجتماعی چگونه است؟ 🔹
تحت تکفل بیمه تامین اجتماعی به چه معناست؟
در ساختار بیمه تأمین اجتماعی، تحت تکفل بودن به معنای آن است که گروهی از افراد (از جمله همسر، فرزندان یا پدر و مادر) از راه بیمه شده اصلی، از مزایای درمانی و گاه برخی خدمات دیگر برخوردار می‌شوند. این افراد نیازی به پرداخت حق بیمه جداگانه ندارند و کارت مخصوص دریافت می‌کنند که نشان می‌دهد از سوی بیمه شده اصلی تحت پوشش‌اند.
گرچه این تحت پوشش بودن به آنها امکان دریافتی برخی خدمات می‌دهد، اما همواره آن خدمات محدودیت هایی نیز دارد؛ برای نمونه، شخص تبعی معمولاً قادر به دریافت مستمری بازنشستگی برای خودش نخواهد بود، مگر تحت قوانین مخصوص بازماندگان.
چه کسانی میتوانند تحت تکفل فرد بیمه شده قرار بگیرند؟
مقررات تأمین اجتماعی تصریح کرده است که فقط برخی اعضای خانواده بیمه شده امکان استفاده از مزایای درمانی و گاه درآمدی را خواهند داشت. چند شروط نیز در اینجا هست که باید مورد توجه قرار بگیرد.
🔸بیشتر بخوانید: آیا میتوان از دو جا بیمه گرفت؟ 🔸
افراد تحت تکفل بیمه‌گزاران مرد
-
همسر فرد بیمه‌گزار مرد: در حالت کلی همسر او (به شرط عقد رسمی) تحت پوشش قرار می‌گیرد. در این حالت، شخص بیمه‌گزار هزینه زندگی خانواده را بر عهده دارد و همسرش میتواند از دفترچه درمانی و دیگر منافع برخوردار شود.
-
فرزندان پسر: تا سن 22 سالگی معمولاً بدون قید خاص زیرمجموعه قرار می‌گیرند؛ پس از این سن، اگر دانشجو باشند یا دچار بیماری‌های خاص یا ازکارافتادگی باشند، همچنان امکان ادامه پوشش برایشان وجود دارد.
-
فرزندان دختر: تا 18 سالگی سرپرستی والد را دارند. پس از آن، در صورت مجرد بودن و نداشتن کار، همچنان تحت تکفل باقی می‌مانند.
بیمه شده مرد میتواند پدر و مادر خود را نیز تحت پوشش قرار دهد؛ البته این کار، نیازمند داشتن شرایطی ویژه است که در ادامه گفته می‌شود.
افراد تحت تکفل بیمه‌گذاران زن
-
شوهر زن بیمه‌گزار: تنها وقتی امکان تکفل دارد که سن او بیشتر از 60 سال باشد یا از کارافتادگی‌اش توسط کمیسیون پزشکی بیمه تشخیص داده شود و همچنین درآمدی دریافت نکند. لازم است زن بیمه‌گزار نیازهای مالی شوهر را برآورده کند و ثابت گردد که او حقوقی از جایی دیگر نمی‌گیرد.
-
فرزندان پسر: در صورتی که پدر نتواند یا شرایط کمک به آنها را نداشته باشد، تا 22 سالگی (در صورت ادامه تحصیل یا بیماری‌های خاص و ازکارافتادگی) میتوانند زیرمجموعه مادر بیمه‌گزار قرار بگیرند.
-
فرزندان دختر: فرزندان دختر هم در صورت مجرد بودن و نداشتن همسر یا شغل، میتوانند تحت تکفل مادر خود باشند؛ مخصوصاً اگر پدر قادر به تحت پوشش بردن فرزندان نباشد.
-
پدر و مادر: در برخی موارد نیز زن بیمه‌گزار میتواند پدر و مادرش را زیرمجموعه خودش قرار دهد؛ به‌شرطی که شرایط سنی یا ازکارافتادگی والدین تأیید شود و آنها تحت پوشش جای دیگری نباشند.
در چه شرایطی پدر و مادر و فرزندان تحت تکفل قرار می گیرند؟
قوانین و مقررات بیمه‌ای درباره والدین و فرزندان، الزامات مشخصی دارد. برای زیرمجموعه قرار دادن پدر، مادر و فرزندان در فهرست بیمه، شرایطی وجود دارد تا سوءاستفاده‌ای در این زمینه رخ ندهد.
بنا به قوانین، افراد باید اولاً سن لازم را داشته باشند یا دارای مشکلاتی مانند ازکارافتادگی باشند تا بیمه‌گزار بتواند هزینه‌های آنها را به شکل رسمی پوشش دهد. همچنین، شخصی که می‌خواهد والدین خود را در فهرست بیمه قرار دهد، باید قادر به پرداخت هزینه‌های آنان باشد و آن والدین نباید از صندوق دیگری درآمد بگیرند.
شرایط کفالت پدر و مادر توسط بیمه فرزند چیست؟
مهم‌ترین شرط برای این کار، نداشتن منبع مالیِ مستقل برای پدر و مادر است. به عبارت دیگر، اگر والدین بخشی از بیمه‌های بازنشستگی یا مستمری سایر صندوق‌ها را دریافت کنند، دیگر مشمول قرار نمی‌گیرند.
شرط دیگر سن است؛ پدر باید سن بالاتر از 60 سال و مادر سن بالاتر از 55 سال داشته باشد. اگر یکی از آنها از کارافتاده کامل باشد و کمیسیون پزشکی بیمه تأیید کند، محدودیت سنی برداشته می‌شود.
همچنین والدین نباید خودشان بیمه تأمین اجتماعی یا یک بیمه مشابه داشته باشند. اگر تمامی این موارد وجود داشته باشد، فرزند میتواند آنها را تحت تکفل قرار دهد.
لازم به ذکر است که در صورت فوت بیمه شده اصلی پس از کفالت پدر و مادر، معمولاً 20 درصد از مستمری برای هر یک از والدین در نظر گرفته می‌شود.
خدمات بیمه تامین اجتماعی برای افراد تحت تکفل
-
خدمات درمانی: کسانی که تحت تکفل هستند، از خدمات متنوع در بخش درمانی بهره می‌برند. داشتن دفترچه درمانی از مهم‌ترین مزایای این پشتیبانی است و آنها در مراکز درمانی دولتی یا مراکزی که طرف قرارداد سازمان هستند، بخش قابل توجهی از هزینه‌ها را صرفه‌جویی می‌کنند
-
مستمری پس از فوت: در صورت فوت بیمه شده اصلی، آن دسته از اعضای خانواده که واجد شرایط قانونی باشند، مستمری دریافت خواهند کرد. این که چه میزانی به هر فرد تعلق می‌گیرد، بستگی زیادی به قوانینی دارد که برای توزیع سهم بازماندگان تدوین شده است. برای مثال، والدین یا همسر فرد فوت‌شده، اگر شرایط دریافت مستمری داشته باشند، میتوانند حقوقی ماهانه را بگیرند.
پس به‌طور خلاصه، مزایای درمانی ، دریافت مستمری فوت برای بازماندگان واجد شرایط و برخی خدمات جانبی دیگر از جمله مزایای قرار گرفتن در تکفل به‌شمار می‌روند.
مراحل انجام تکفل افراد در بیمه تامین اجتماعی
برای ثبت و اضافه شدن افراد تحت تکفل در سامانه تامین اجتماعی، معمولاً دو مرحله حضوری و غیرحضوری در دسترس است. بخش قابل توجهی از فرایندها به‌صورت اینترنتی در سایت خدمات الکترونیکی تأمین اجتماعی ثبت می‌شود. با این حال، صدور اولیه دفترچه درمانی همسر یا فرزندان، معمولاً به مراجعه حضوری نیاز دارد
مراحل زیر در بسیاری از موارد باید دنبال شود:
-
مراجعه حضوری به کارگزاری یا شعبه مربوطه: ابتدا باید شخص اصلی نام‌نویسی کند و درخواست اضافه‌کردن اعضای خانواده را مطرح نماید.
-
تکمیل فرم‌های مورد نیاز: بسته به این که قصد اضافه کردن همسر، فرزند یا والدین خود را دارید، فرم‌های مخصوص باید تکمیل شود.
-
احتمال نیاز به ارائه گواهی یا تأییدیه ازکارافتادگی: اگر والد، شوهر یا فرزند در وضعیتی هستند که ازکارافتاده تشخیص داده شده‌اند، باید با مدارک کمیسیون پزشکی به شعبه مراجعه کنند.
-
گاهی لازم است دفترچه درمانی قبلی شخص ابطال شود: برای مثال اگر زنی قبلاً زیرمجموعه پدر خود بوده، باید دفترچه قبلی را باطل کند و نام وی در سیستم جدید به عنوان همسر یا تحت پوشش دیگری ثبت گردد.
-
در برخی موارد، بازرسان سازمان برای راستی‌آزمایی وضعیت مالی یا زندگی فرد مراجعه می‌کنند تا مشخص شود والدین درآمد دیگری ندارند.
پس از طی این گام‌ها، فرایند صدور دفترچه جدید آغاز می‌شود. در نهایت، مدارک لابد بررسی می‌شود و در صورت درست بودن تمام شرایط، دفترچه درمانی صادر خواهد شد.
مدارک لازم برای تکفل
برای اینکه اعضای خانواده بتوانند از پوشش بیمه درمانی استفاده کنند، باید مدارک هویتی و مستندات دیگری طبق دستورالعمل سازمان تأمین اجتماعی گردآوری شود. در ادامه، مدارک مورد نیاز بسته به فرد تحت تکفل، توضیح داده می‌شود.
مدارک لازم برای بیمه تامین اجتماعی همسر:
-
اصل و کپی شناسنامه و کارت ملی بیمه‌گزار اصلی و همسر او
-
عکس برای الصاق روی دفترچه همسر (یک قطعه)
-
تکمیل فرم درخواست صدور دفترچه درمانی
-
دفترچه درمانی بیمه‌شده اصلی (برای مشاهده اطلاعات پایه)
-
اگر قبلاً همسر زیرمجموعه پدر بوده یا در جایی کار می‌کرده، باید دفترچه قبلی را باطل کند و گواهی ابطال آن را ارائه دهد.
مدارک لازم برای بیمه پدر و مادر:
-
حضور خود بیمه‌گزار به همراه اصل شناسنامه و کارت ملی و کپی از آنها
-
مدارک و اسنادی که نشان دهد والدین در هیچ صندوق بیمه‌ای دیگر ثبت نیستند یا حقوقی دریافت نمی‌کنند
-
برگه یا تأییدیه‌های مربوط به ازکارافتادگی در صورت نیاز
-
اثبات اینکه سرپرستی والدین عملاً روی دوش بیمه‌شده است
مدارک لازم برای تحت تکفل قرار دادن فرزندان:
-
اصل و کپی شناسنامه و کارت ملی والد (بیمه‌گزار) و فرزند
-
عکس از فرزند بالای دو سال برای دفترچه
-
گواهی اشتغال به تحصیل برای پسرهای بالای 22 سال و دخترانی که به‌صورت دانشجویی ولی بدون شغل هستند
-
برگه تایید کمیسیون پزشکی در صورت نقص عضو یا بیماری خاص (برای ازکارافتادگی فرزند)
-
تعهد کتبیِ والد بسته به مجرد بودن و نداشتن شغل فرزند دختر
همه این موارد باید طبق دستورالعمل‌های کارگزاری یا شعبه تأمین اجتماعی به‌درستی تکمیل شود تا فرزند در لیست تحت تکفل پدر و مادر قرار گیرد.
صدور دفترچه بیمه تامین اجتماعی
دفترچه بیمه برای افرادی که در سیستم تکفل قرار گرفتند، معمولاً پس از مراجعه حضوری بیمه شده اصلی و ثبت اطلاعات صادر می‌شود. اگر همسر یا فرزند، قبل از این در جایی مشغول به کار بوده‌اند یا تحت پوشش سرپرست دیگری بوده‌اند، ضروری است دفترچه پیشین را باطل کنند و گواهی ابطال همراه مدارک گذاشته شود.
صدور دفترچه بیمه تامین اجتماعی همسر :
برای همسر بیمه‌گزار، ابتدا باید نام او در کارگزاری یا شعبه ثبت گردد. سپس فرم درخواست صدور دفترچه درمانی پر می‌شود و عکس‌های مورد نیاز تحویل داده می‌شود. اصل و کپی شناسنامه دو نفر، به‌همراه کارت ملی، بازبینی خواهد شد.
اگر دفترچه قدیمی داشته باشد، باید ابطال شود و نامه ابطال به مدارک ضمیمه گردد. در نهایت دفترچه جدید برایش چاپ می‌شود و همسر میتواند از خدمات درمانی سهم ببرد.
بعضی اوقات پرسیده می‌شود آیا زن قبلاً زیرمجموعه پدر خود بوده یا بالعکس، مرد ممکن است قبلاً در محل کار دیگری بیمه داشته باشد. در این شرایط، شخص باید گام‌های ابطال دفترچه پیشین را انجام دهد و بعد به‌عنوان همسر بیمه‌شده جدید ثبت گردد. روند صدور دفترچه برای همسر در بیشتر شعب به شکل حضوری انجام می‌شود. پس از آن، مشخصات در سامانه ثبت خواهد شد و دفترچه نهایتاً تحویل داده می‌شود.
